Sosyal Güvenlik Reformu Yalanına Hayır!

Sağlıkta Dönüşüm Programı'nın temel dayanaklarından birini, esas olarak prime dayalı bir sigorta sistemi olan Genel Sağlık Sigortası (GSS) oluşturuyor. Bu sistem, çalışıp çalışmadığına bakılmaksızın, 18 yaşın üstünde olan ve belirlenen yoksulluk sınırının üzerinde (asgari ücretin üçte birinden fazla) gelire sahip kişilerin, belirli miktarlarda prim ödeyerek sigortalı olmaları üzerine kuruludur.
GSS sisteminde, Sosyal Güvenlik Kurumu'nun (SGK) finanse ettiği hizmet, Temel Teminat Paketi'nin kapsamıyla sınırlandırılır. Diğer bir ifadeyle, sağlık hizmetinden yararlanacak olanlar, kapsamın dışındaki hizmetler için ayrıca ödeme yapacaklardır. Bu, "temel teminat paketi" dışında kalan tüm sağlık hizmetlerinin paralı hale gelmesi, sonuçta da dar gelirli kesimin "paket"in dışındaki sağlık hizmetlerinden yararlanamaması anlamına gelir.
GSS sisteminde dikkate alınması gereken bir diğer nokta, kapsayıcılığı konusu. Tarımsal istihdamın önemli bir yer tuttuğu ülkemizde, prim sisteminin ne oranda uygulanabileceği tartışmalı. Bu yeni sistemde, ödenmemiş primler nedeniyle devlete borçlanan, aynı nedenle sistemin dışına çıkartılarak sağlık sigortasının kapsadığı hizmetlerden yararlanamayanların sayısının giderek artacağını öngörebiliriz. Bağ-Kur'luların yüzde 60'ının primlerini ödeyemediği için sağlık hizmetlerinden yararlanamadığını hatırlayalım.
Öngörülen sağlık sisteminin, hastaları kendi tercihlerini yapmaya teşvik eden yönü nedeniyle ilk planda hizmet alanlara cazip gelmesi beklenebilir. Aslında söz konusu olan, rekabeti artırıcı ve devleti mümkün olduğunca sağlık alanından geri çekerek sorumluluklarının önemli bir kısmını piyasaya bırakmayı öngören bir sistemdir. Bu sistemde, SGK, özel sermayeli ya da idari ve mali yönden özerkleştirilmiş hastanelerden hizmet satın alacaktır. Verilen hizmetin bedeli SGK tarafından belirleniyor. Ayrıca, bu sistemde devlete ait her türlü taşınmaz ve taşınırların elden çıkartılması söz konusu. Bunun nasıl bir yapılanma içinde gerçekleştirileceği sorusunun yanıtını ise, tasarı aşamasında olan Kamu Hastane Birlikleri Yasası'nda bulabiliriz.

Kamu Hastane Birlikleri yasa tasarısı
Kamu Hastane Birlikleri Yasa Tasarısı ile kamu hastaneleri, "sağlık işletmesi" konumuna geçirilerek kendi kendilerini yöneten, özerk işletmeler haline getirilmek isteniyor. Diğer bir ifadeyle, bu tasarı, kamu hastaneleri için idari ve mali özerkliğe dayalı bir örgütlenme modeli öngörüyor. Aslında bu modelin bir adım ötesi, kamu hastanelerinin özelleştirilmesidir. Yasa tasarısında, Yönetim Kurulu'na bu yetkinin verilmiş olduğunu görüyoruz.
Tasarıda Birliklerin finansmanı için Hazine katkısı öngörülmüyor. Bu da kamu hastanelerinin devlet bütçesinden finanse edilmemesi anlamına gelir. Devlet, bu yapılanma içinde sağlık hizmetlerinin sağlayıcısı olmaktan çıkıyor, sadece sağlık hizmetlerini finanse etme rolünü üstleniyor. Böylece, hizmet sunumu ile finansmanın birbirinden ayrılması sağlanmış oluyor.

Aile hekimliği modeli
Aile hekimliği, oluşturulmak istenen sistemde özel bir konuma sahip. Aile hekimliği modeli ile birinci basamak sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi hedefleniyor. Bu modelde, finansmanın SGK ile yapılacak bir yıllık sözleşmelerle sağlanacağı bir muayenehane hekimliği uygulamasının öne çıktığını görüyoruz. Aile hekimliğinin sağlık ocaklarının yerini almasıyla birlikte, prim ödeyemeyen, bu nedenle de sistem dışında kalan vatandaşlar, birinci basamak dahil hiçbir hizmetten yararlanamaz duruma geleceklerdir. Sağlık ocakları tasfiye edilirken, koruyucu sağlık hizmetlerinin kim tarafından sunulacağı ise bilinmiyor.

Nasıl bir sağlık sistemi?
Sağlık sistemlerinin iki önemli modeli, Sosyal Sağlık Sigortası sistemi ve Ulusal Sağlık Hizmetleri sistemidir. Sağlık sigortası sistemleri ağırlıklı olarak primlerle finanse edilirken, ulusal sağlık hizmetleri genel vergilerden finanse edilir ve sağlık hizmeti almayı bir vatandaşlık hakkı olarak kabul eder.
Ulusal sağlık hizmetlerinde doktorlara maaş olarak ödeme yapılmasına karşın, sağlık sigortası sistemlerinde doktorlara hizmet başına ücret ödenmesi yapılır. Ülkemizde gündemde olan, "performans" olarak adlandırılan yeni ücretlendirme sistemi, bir tür "hizmet başı ödeme" sistemidir. Bugün, bu tür bir sigorta sistemi, çalışanlara güvencesiz, özlük haklarından yoksun "sözleşmeli" konumda bir çalışma vaat ediyor. "Tam gün" adı kullanılarak getirilmek istenen, tam da bu değil mi?
Bugün, gelişmekte olan birçok ülkenin, sağlık reformları adı altında, ulusal sağlık sistemi modeli yerine, sosyal sigorta sistemini benimseme yoluna gittiğini görüyoruz. Bu tercihlerinin gerekçesi olarak, sıklıkla, ek kaynak sağlamada zorluk yaşanması gösterilirken, getirilecek olan prim sistemiyle sağlık hizmetlerinin finansmanı için yeterli kaynağın yaratılabileceği öne sürülüyor. Benzer bir açıklama, ülkemizde de yapılıyor, toplanan vergilerin diğer kamu harcamalarına dahi yetmediği, bu harcamanın vergilerle ödenmesinin mümkün görünmediği dile getiriliyor. Reformlar planlanırken, harcamaların devletin genel bütçesinden değil, ödenen primlerle oluşturulan sağlık sigortası fonundan karşılanmasının maliyeti sınırlandıracağı öngörülüyor. Aslında, vergilendirme ile finanse edilen ulusal sağlık hizmetlerinin, tüm kullanıcılara eşit hizmet sunduğu için daha adil, maliyet olarak daha ucuz olduğu, genel bütçeden finanse edildiği için de daha kolay yönetilebildiği biliniyor.
Ülkemizde sağlığın bir dönüşüm ihtiyacı içinde olduğu tartışmasız bir olgu. Tartışmalı olan dönüşümün yönüdür. Yönlerden birinin sağlığın bir vatandaşlık hakkı olarak görüldüğü, birinci basamak sağlık hizmetlerinin geliştirilmesine öncelik verilen, sağlık hizmetlerinin genel bütçeden karşılandığı, eşit, ulaşılabilir, ücretsiz bir sağlık sistemi olduğunu bu vesileyle hatırlamış olalım.

RAŞİT TÜKEL: Prof. Dr., TTB-Uzmanlık Dernekleri Eşgüdüm Kurulu Başkanı